اثر بخشی درمان فراشناختی بر کاهش نشانه های نوع شستشوی اختلال وسواسی …

اختلال وسواسی- اجباری طی چندین دهه، یکی از مقاوم‌ترین بیماری‌های روانی نسبت به درمان به شمار می‌رفت (ریگز و فوا^[۵۹]، ۱۹۹۳). تا همین اواخر یعنی دهه ۱۹۸۰، OCD اختلالی نه چندان شایع با پاسخ ضعیف نسبت به درمان تلقی می‌شد. امروزه معلوم شده است که اختلال وسواسی- اجباری شایع‌تر از آن است که تصور می‌شد و خیلی حساس به درمان است (سادوک و سادوک، ۱۳۸۶). پیشرفت‌های به دست آمده در درمان رفتاری و دارویی در سه دههی اخیر درمان این بیماری را بهبود بخشیده است.
همچنین در طی دو دههی گذشته محققان کوشیدهاند تا بر اساس ویژگیهای جمعیت شناختی پدیده شناختی و نشانه شناختی وسواسها را به گروههای مستقل تقسیم نمایند (گودمن، ۱۹۸۹؛ به نقل از محمود علیلو، بیرامی، هاشمی نصرتآباد، بخشیپور رودسری، ۱۳۸۶) . مارکس (۱۹۶۹) جز اولین کسانی است که به وجود زیرمجموعههای وسواسی- اجباری توجه نمود. او دو شکل اصلی فعالیتهای وسواسی- اجباری را شستشوی ناشی از ترس از آلودگی و وارسی ناشی از ترس از خطر اعلام کرد. همین طور راچمن و هاجسلون (۱۹۸۰) از شستشو و وارسی به عنوان دو شکل اصلی فعالیت های وسواسی نام بردند (به نقل از محمود علیلو و همکاران، ۱۳۸۶).
در حال حاضر با توجه به وجود زیرمجموعههای مجزا در درون اختلال وسواسی- اجباری خط جدیدی از پژوهشها را باعث شده است. این پژوهشها به شکل گیری درمانهای متفاوت برای زیر مجموعههای اختلال وسواسی- اجباری میشود.
۲-۲٫ زیرمجموعههای اختلال وسواسی- اجباری
اخیرا محققین پیشنهاد کردهاند اختلال وسواسی- اجباری ماهیت ناهمگن دارد و در واقع میتوان OCD را به انواع فرعی همگن تقسیم کرد. اساس طبقهبندی، برگرفته از دیدگاه نشانهشناسی با استفاده از تحلیل عاملی و نیز تا حدودی هم براساس یافتههای عصب روانشناختی میباشد و بررسی میزان پاسخ به درمان یکی از انگیزه‌های اصلی در شناسایی انواع فرعی این اختلال بوده است (مک‌کی و همکاران، ۲۰۰۴). به طور کلی اختلال وسواسی- اجباری چند الگوی عمده دارد:
۲-۲-۱٫ شستشو و پاکیزگی
وسواس شستشو، یکی از شایعترین زیرگروههای اختلال وسواس اجباری است (کوگل، ولتیزکی- تیلور، لی و تلچ^[۶۰]، ۲۰۰۷). در واقع مشهورترین شکل بالینی تشریفات وسواسی، شستشو و پاکیزگی است، که جهت از بین بردن آلودگی از یک منبع خاص مثل میکروب‌ها و یا مواد شیمیایی طراحی شده‌اند (رجبی، ۱۳۸۶). آلودگی با میزان ۵۰ درصد شایع‌ترین وسواس است و رفتار اجباری شستشو با میزان ۵۰ درصد پس از وارسی کردن (با میزان ۶۱ درصد) قرار دارد (اندوز، صاحبی و طباطبایی، ۱۳۸۴). زیرگروه آلودگی از OCD با ترس شدید از آلوده شدن و یا افکار مزاحم در مورد انتشار ناگهانی آلودگی در برخی از معابر مشخص می‌شود. شواهدی از تحقیقات شناختی به دست آمده که نشان می‌دهد افرادی که از زیرگروه آلودگی رنج میبرند ممکن است دارای قابلیت بیش از حد حافظه برای یافتن نشانه‌های مرتبط با تهدید و افزایش توجه نسبت به محرک‌های مرتبط با آلودگی باشند (فوا، ایلای، مک‌کاردی، شویر و مروداک^[۶۱]، ۱۹۹۳؛ تاتا، پرانتی، کامرون و پیکرینگ^[۶۲]، ۱۹۹۶؛ به نقل از مارکارین^[۶۳] و همکاران، ۲۰۱۰). افراد مبتلا به وسواس آلودگی به طور معمول درگیر شستن بیش از حد و یا تمیز کردن برای کاهش احساس آلودگی، یا جلوگیری از خطر بالقوه آلودگی می‌شوند (مک‌کی و رابینز^[۶۴]، ۲۰۰۸). اجبارهایی از قبیل تمیزکردن/ شستن رفتارهایی تکراری، تشریفاتی و زمان‌بر هستند که شخص احساس می‌کند برای کاهش استرس ناشی از افکار وسواسی آلودگی، کثافت، نفرت و شرم مجبور به انجام دادن آن است (سوکمن، ابراموویچ، کالاماری، ویلهم و مککی^[۶۵] ، ۲۰۰۵).
به طور کلی، بیمار از بعضی از پیامدهای عمومی یا ویژه آلودگی از قبیل بیمار شدن یا مردن و یا آلوده کردن دیگران می‌ترسد. در این گونه موارد، بیمار دربارهی هر نوع آلودگی یا میکروب ناشی از چیزهای معینی نظیر ادرار، مدفوع، منی، فضولات حیوانات، پنبهنسوز، گرد و غبار و اشیا دیگری از این قبیل وسواس دارد، و برای فرار از چنگ آنها به شستشوها و تشریفات تمیز کردن اجباری می‌پردازد. در این قبیل موارد شستشو و تمیز کردن ممکن است بسیار شدید باشد، برای مثال شستن دست بیش از صد بار در روز، استفاده از مقادیر زیادی مواد ضدعفونی، استعمال صدها برگ کاغذ توالت، دوش‌گرفتن‌های درازمدت چند ساعتی، شستن و تمیز کردن میز و صندلی‌ها و کف اتاق به دفعات مکرر در روز و انجام اعمال دیگری از این قبیل. عللی هم که بیمار برای انجام اعمال خود ذکر می‌کند، متفاوت است. غالباً خلاص شدن از چنگ میکروب و آلودگی است، که گاه به نظر بیمار مولد بیماری وخیم نظیر سرطان است. موارد دیگری هم هست که بیمار به این علت دست به عملیات میکروب‌زدایی می‌زند تا از گسترش میکروب و آلوده شدن دیگران جلوگیری کند (داسیلوا و راچمن، ۱۳۸۵). اشیاء آلوده می‌توانند متنوع و شامل منابع رایج (به عنوان مثال میکروب‌ها، سموم وغیره) و یا منابع غیرمحتمل (به عنوان مثال، احساس “کثیف شدن ” در پاسخ به افکار خاص) باشند. ترس از آلودگی اغلب در باورهای غیرمحتمل و تعمیم این باورها در طول زمان ریشه دارند، گاهی اوقات مواد بی‌خطر به دلیل شباهت ظاهری به صورت نشانه‌های آلودگی واقعی دیده می‌شوند (به عنوان مثال، شکلات قهوه‌ای در شکل مدفوع سگ)، و یا به اعتقادات جادوییای منجر می‌شوند که در صورت سرایت، آلودگی برای همیشه باقی خواهد ماند (به عنوان مثال، امتناع از لمس یک شی متعلق به یک فرد مبتلا به هپاتیت) (روزین، میلمان و نمروف^[۶۶]، ۱۹۸۶). به دلیل اینکه بیماران مبتلا به وسواس آلودگی معمولاً معتقدند که آلودگی از یک شیء به شیء دیگر، از فردی به فرد دیگر با تماس جزئی انتشار می‌یابد (سادوک و سادوک، ۱۳۸۶).
برخی از بیماران اظهار می‌دارند علت اصلی انجام اجبارها فقط اجتناب از اضطراب‌های شدید و حمله‌های وحشتزدگی است که در صورت انجام ندادن چنین اعمالی (اجبارها) گرفتارش می‌شوند. اجتناب ممکن است بسیار شدید باشد. برای مثال بیمار از لمس کردن اشیایی که دیگران به آنها دست زده‌اند پرهیز می‌کند از جمله: به دستگیره درها دست نمی‌زند، از تلفن و دستشویی‌های عمومی استفاده نمی‌کند، روی صندلی‌هایی که کسی روی آنها نشسته بوده نمی‌نشیند، اگر هم مجبور باشند این کارها را انجام دهند، پارچه، حوله، و یا روزنامه روی آنها می‌اندازد و یا روی لبه آنها می‌نشیند. در موارد بسیار حاد بیمار از همه جا و همه چیز به استثنای خانه خودش اجتناب می‌کند. همچنین معمولاً روی دست‌های بسیاری از بیماران مبتلا به وسواس شستشو، نشانه‌های آشکار شستن‌های مکرر و افراطی مشاهده میشود. این گونه شستن‌های مکرر موجب از بین رفتن چربی طبیعی پوست شده و غالباً دست‌های آنها (به ویژه در لای انگشتان) دچار خشکی می‌شوند (داسیلوا و راچمن، ۱۳۸۵). گفتنی است که در کشور ما با توجه به بافت مذهبی آن زیرگونه‌ای از وسواس شستشو به نام ”نجاست“ نیز وجود دارد. این زیرگونه وسواس شستشو در کشور ما با آن که میزان شیوع بالایی دارد به طور جدی مورد بررسی قرار نگرفته است (اندرز، صاحبی و طباطبایی، ۱۳۸۴).
۲-۲-۲٫ وارسی
یکی دیگر از الگوهای شایع اختلال وسواسی- اجباری، وارسی می‌باشد. این بیماران گرفتار نگرانی مداوم درباره وقوع یک حادثه بد هستند. حادثه‌ای که در اثر غفلت یا کوتاهی آنها در وارسی کامل رخ میدهد (جنایک، بائر و مینیچیلو^[۶۷]، ۱۹۹۸). در واقع تشریفات وارسی با هدف جلوگیری از فاجعههای خاص مانند دزدی، آتشسوزی، آسیب به شخص، خجالت اجتماعی و طرد شدن طراحی شدهاند (رجبی، ۱۳۸۶). الگو و نمونه رفتارهای این افراد این است که به دفعات مکرر چیزهایی از قبیل شیرگاز، اجاق گاز، وسایل برقی، کلیدهای برق، قفل‌ها، دریچه‌ها، کمدها، گنجه‌ها، کشوها، پوشه‌ها و پرونده‌ها را وارسی می‌کنند. بسیاری از آنان تعداد زیادی از این قبیل اشیاء برای وارسی کردن دارند. وارسی و بازبینی کردن با وسواس توام است و همراه با شککردن ظاهر می‌شود. برای مثال: «شیر گاز را بستهام» یا «اجاق گاز روشن مانده» یا «درها را قفل نکردم» و فکرهایی از این قبیل. این شک و تردیدها و نگرانی‌ها همچنان وجود آنان را فرا می‌گیرد تا اینکه موفق به انجام وارسی و بازبینی‌های مکرر شوند. در نظر آنان یکبار وارسی کافی نیست، بلکه باید به دفعات مکرر این کار را انجام دهند (چه بسا که تعداد این دفعات، ثابت و معین است) اما با وجود تکرارها، بعضی از بیماران همچنان احساس عدم رضایت دارند. معمولاً وارسی کردن وقت‌گیر است و اگر توجه دیگران جلب شود آشفته کننده است، و مانع کار و فعالیت فرد می‌شود (داسیلوا و راچمن، ۱۳۸۵).
وارسی همچنین می‌تواند در پاسخ به ترس از آلودگی هم صورت گیرد؛ مثلاً در مورد بیماری که سر دختر خود را برای پیدا کردن شپش وارسی می‌کرد. تشریفات مکرر می‌تواند شبیه افکار خرافی گردد که در آن اعمال معمولی (عبور از آستانه در، لمس چیزی، نشستن و بلند شدن، گره زدن بند کفش و غیره) جهت جلوگیری از یک فاجعه تخیلی (مثلاً مرگ شخص مورد علاقه در تصادف، زندانی شدن و…) صورت می‌گیرد (استکتی^[۶۸]، ۱۳۷۶).
اکثریت وارسیکننده‌ها میکوشند خاطر جمع شوند که علتی جهت آسیب به خود و دیگران برجا نگذاشته باشند. ترس آنان این است که وارسی نکردن‌های دقیق که احساس می‌کنند باید انجام دهند، ممکن است بدبختی عظیمی را موجب شوند. در بعضی موارد فاجعه‌هایی که موجب ترس می‌شوند نامربوط به موضوع وسواس بوده و با رفتار فرد هیچ پیوندی ندارد. در حالیکه بسیاری از کسانی که مبتلا به وسواس وارسی کردن هستند نگران اموری از قبیل قفل کردن در و یا بستن شیرگاز هستند که بسیاری از مردم عادی هم (نه به این شدت) آنها را وارسی می‌کنند. بعضی از آنان نگران اموری هستند که کمتر مورد توجه دیگران قرار می‌گیرد. این بیماران دارای احساس مسئولیت شدید هستند و احساس می‌کنند که بر عهده آن‌هاست که از وقوع هر گونه لغزش و خطا، یا بدبختی و بلاء جلوگیری کنند و بنابراین برای اجتناب از آن ناملایمات می‌باید به وارسی‌ها و تشریفات بازبینی دست بزنند (داسیلوا و راچمن، ۱۳۸۵).
۲-۲-۳٫ وسواس فکری خالص
سومین الگوی شایع افراد وسواسی، افکار مزاحم بدون اجبار است. این افکار وسواسی معمولاً افکار تکراری از نوع عمل جنسی یا پرخاشگرانه است که بیمار آنها را قابل سرزنش می‌داند (سادوک و سادوک، ۱۳۸۶). حدود ۲۰-۲۵ درصد بیماران OCD وسواس ناراحت کننده‌ای را بدون تشریفات اجباری آشکار گزارش می‌کنند. زیرمجموعه وسواس فکری خالص از OCD با حضور وسواس در غیاب رفتار اجباری کاهنده اضطراب سنتی مشخص می‌شود. وسواس‌ها ممکن است مذهبی/ کفرآمیز، خشونت/ پرخاشگری، و یا ماهیت جنسی داشته باشد، و اگر چه در برخی از موارد وسواس‌ها ممکن است با اجبارها توام اتفاق بیافتند اما برای اشخاصی با زیرمجموعه وسواس فکری خالص هیچ ارتباطی با رفتار اجباری آشکار وجود ندارد (آبراهاموویچ، مک‌کی و تیلور^[۶۹]، ۲۰۰۸). در این بیماران خصوصیت کلی اختلال وسواس رویدادهایی سراسر ذهنی است که هیچ‌گونه تشریفات اجباری آشکاری ندارند. برخی از آنان گرفتار افکار وسواسی هستند که به میان افکارشان وارد می‌شود و به صورت تکراری روی داده و باعث اضطراب و ناراحتی بیمار می‌شود. در بعضی از بیماران، این وسواس‌ها با وسواس‌ها یا تشریفات ذهنی ناآشکار که از جهت احساس اجبار نیرومند هستند (مشابه تشریفات رفتاری آشکارند)، همراه می‌شوند. شمارش ذهنی اعداد، دعا خواندن، تکرار ذهنی کلمات و عبارات معین، تجسم تصاویر دیداری معین و مطالب ذهنی دیگری از این قبیل، نمونه‌ای از تشریفات وسواس خالص هستند (داسیلوا و راچمن، ۱۳۸۵).
۲-۲-۴٫ تقارن
چهارمین الگوی شایع، نیاز برای تقارن و دقت است که می‌تواند به کندی وسواسی منجر شود. چنین بیمارانی ممکن است ساعت‌ها وقت صرف خوردن غذا یا اصلاح صورت خود کنند (سادوک و سادوک، ۱۳۸۶). این زیرمجموعه از OCD با اجبارهایی شامل تشریفات تکرار و شمارش، تقارن، نظم و ترتیب و همچنین وسواس مربوط به دقت/ کمال‌گرایی و کندی وسواسی مشخص می‌شود. یکی از ویژگیهای متمایز این زیرگروه این است که، در مقایسه با ترس شدید و ناراحتیهای مرتبط با وسواسهای ایجاد/ جلوگیری از خطر در زیرمجموعه‌های آلودگی و آسیب که اجبارها را برای کاهش اضطراب و پریشانی انجام می‌دهند، افرادی با وسواسهای تقارن/ ترتیب، اجبارها را به منظور کاهش احساس نارضایتی، ناراحتی، و یا احساس بیکفایتی، انجام می‌دهند (مک‌کی و همکاران، ۲۰۰۴). تشریفات نظم و ترتیب باعث می‌شود فرد جهت تعادل ارضا کننده، اشیا را در مکان‌ها و وضیعت‌های خاص قرار دهد. این تشریفات جهت تسکین احساس کلی تشویش و ترس صورت می‌گیرد نه به خاطر جلوگیری از یک فاجعهی ویژه (استکتی، ۱۳۷۶).
۲-۲-۵٫ کندی
یک مقوله نادر تحت عنوان (کندی وسواسی) توسط راچمن و هاجسون^[۷۰] (۱۹۸۰) پیشنهاد شده است. آنها از درمان‌جویانی سخن می‌گویند که فعالیت‌های مربوط به آرایش روزمره آنها با دقت وسواس‌گونهای صورت می‌گرفت که مستلزم ساعت‌ها صرف وقت بود. از آنجا که چنین رفتارهایی به طور معمول با اضطراب یا سایر هیجان‌های منفی ارتباطی نداشت، به نظر می‌رسید که آنها نوع غیرشاخصی از اختلال وسواسی- اجباری بودند (استکتی، ۱۳۷۶). کسانی که دچار این مشکل هستند، ممکن است به کندی در کارها دچار باشند زیرا زمان بسیاری را صرف انجام آداب خاص خود میکنند. اما برای عده کمی از بیماران مبتلا به این اختلال، کندی به خودی خود یک مشکل است. این افراد ممکن است ساعت‌ها وقت خود را صرف انجام فعالیت‌های ساده‌ای مانند غذا خوردن و لباس پوشیدن کنند (بائر، ۱۳۸۸).
بیشتر بیماران مبتلا به وسواس بر اثر تشریفات اجباری، بسیار کند عمل می‌کنند، ولی در گروه اخیر (که بیشتر مرد هستند) این کند شدن، نشانه اولیه است نه اینکه ناشی از تشریفات اجباری باشد. بیمار ممکن است نیم ساعت صرف مسواک زدن کند، مدت یک ساعت ریش بتراشد، چهار ساعت دوش بگیرد و نظایر آن. معمولاً بیشتر، کارهایی به کندی صورت می‌گیرد که یا مربوط به امور شخصی هستند، و یا جزء اعمال ساده روزمره‌اند. روشن است که این نوع کندی در شکل افراطی آن زندگی شغلی را غیرممکن می‌سازد. در کندی وسواسی، فرد به ندرت از اجرای اعمال اجباری بسیار دقیقش خودداری می‌کند. این اختلال معمولاً در اوایل بزرگسالی به وجود می‌آید و به تدریج مزمن می‌شود و به درجات گوناگون کارآیی شخص را کم می‌کند. این بیماران گوشه‌گیر و منزوی هستند (داسیلوا و راچمن، ۱۳۸۵).
این نوع وسواس، درمانی جدا از درمان‌های مناسب برای وسواس‌ها و اجبارهای ناشی از اضطراب، طلب می‌کند. راچمن و هاجسون روشی مبتنی بر کاهش تدریجی زمان صرف شده بر فعالیت‌های ویژه‌ای از قبیل مسواک زدن، شانه کردن مو، شستشو و مشابه آنها را در درمان این نوع از وسواس بکار گرفته‌اند (استکتی، ۱۳۷۶).
۲-۲-۶٫ تردید